PFRON – wnioski do pobrania
Turnusy rehabilitacyjne:
Wniosek o dofinansowanie do turnusu rehabilitacyjnego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych:
Przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze:
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze:
Sprzęt rehabilitacyjny:
Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych ze środków PFRON:
Bariery funkcjonalne – likwidacja barier architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu się:
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier funkcjonalnych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej:
Sport, kultura, rekreacja i turystyka osób niepełnosprawnych:
Termin składania – 30 listopada roku porzedzajacego rok realizacji.
Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych:
_______________________________________________________________________________________________________________
FORMULARZE WNIOSKÓW
AKTYWNY SAMORZĄD
2020 ROK (pliki PDF)
MODUŁ I
Obszar A zadanie 1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu (dla osób z dysfunkcją narządu ruchu)
>zał. nr 1 oświadczenie o dochodach
>zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
>zał. nr 3 oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle
>zał. nr 4a zaświadczenie lekarskie
>zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika
>zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu
Obszar A zadanie 2 lub obszar A zadanie 3 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy
>LISTA ZAŁĄCZNIKÓW A 2 LUB A 3
>zał. nr 1 oświadczenie o dochodach
>zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
>zał. nr 3 Oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle
>zał. nr 4a zaświadczenie lekarskie
>zał. nr 4b zaświadczenie lekarskie
>zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika
>zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu
Obszar A zadanie 4 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu ( dla osób z dysfunkcją narządu słuchu)
>zał. nr 1 oświadczenie o dochodach
>zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
>zał. nr 3 Oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle
>zał. nr 4c zaświadczenie lekarskie
>zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika
>zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu
Obszar B zadanie 1, Obszar B zadanie 3 i Obszar B zadanie 4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania
>LISTA ZAŁĄCZNIKÓW B1, B3 LUB B4
>zał. nr 1 oświadczenie o dochodach
>zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
>zał. nr 3 Oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle
>zał. nr 4c zaświadczenie lekarskie
>zał. nr 4d zaświadczenie lekarskie
>zał. nr 4e zaświadczenie lekarskie
>zał. nr 4f zaświadczenie lekarskie
>zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika
>zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu
Obszar B zadanie 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
>zał. nr 1 oświadczenie o dochodach
>zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
>zał. nr 3 oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle
>zał. nr 4d zaświadczenie lekarskie
>zał. nr 4e zaświadczenie lekarskie
>zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika
>zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu
Obszar B zadanie 5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu
>zał. nr 1 oświadczenie o dochodach
>zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
>zał. nr 3 oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle
>zał. nr 4d zaświadczenie lekarskie zał. nr 4e zaświadczenie lekarskie
>zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika
>zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu
Obszar C zadanie 1 – pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
>zał. nr 1 oświadczenie o dochodach
>zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
>zał. nr 3 oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle
>zał. nr 4g zaświadczenie lekarskie
>zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika
>zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu
Obszar C zadanie 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
zał. nr 1 oświadczenie o dochodach
zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
zał. nr 3 oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle
zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika
zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu
Obszar C zadanie 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości
zał. nr 1 oświadczenie o dochodach
zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
zał. nr 3 oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle
zał. nr 4h zaświadczenie lekarskie
zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika
zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu
zał. nr 7 do formularza wniosku (oferty) – C3
Obszar C zadanie 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, wktórej zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne ( co najmniej na III poziomie jakości)
zał. nr 1 oświadczenie o dochodach
zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
zał. nr 3 oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle
zał. nr 4h zaświadczenie lekarskie
zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika
zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu
zał. nr 7 do formularza wniosku (oferty) – C4
Obszar C zadanie 5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego
zał. nr 1 oświadczenie o dochodach
zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
zał. nr 3 oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle
zał. nr 4i zaświadczenie lekarskie
zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika
zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu
zał. nr 7 do formularza wniosku (oferty) – C4
Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej
zał. nr 1 oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia
zał. nr 2 oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych
zał. nr 3 zaświadczenie o zatrudnieniu
zał. nr 4 oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle
_____________________________________________________________________________________________________
