PFRON – wnioski do pobrania

Turnusy rehabilitacyjne:

Wniosek o dofinansowanie do turnusu rehabilitacyjnego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych:

Przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze:

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze:

Sprzęt rehabilitacyjny:

Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych ze środków PFRON:

Bariery funkcjonalne – likwidacja barier architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu się:

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier funkcjonalnych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej:

Sport, kultura, rekreacja i turystyka osób niepełnosprawnych:

Termin składania – 30 listopada roku porzedzajacego rok realizacji.

Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych:

_______________________________________________________________________________________________________________

FORMULARZE WNIOSKÓW
AKTYWNY SAMORZĄD
2020 ROK  (pliki PDF)

MODUŁ I

Obszar A zadanie 1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu (dla osób z dysfunkcją narządu ruchu)

>WNIOSEK A1

>LISTA ZAŁĄCZNIKÓW A 1

>zał. nr 1 oświadczenie o dochodach

>zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

>zał. nr 3 oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle

>zał. nr 4a zaświadczenie lekarskie

>zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika

>zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu

 

Obszar A zadanie 2 lub obszar A zadanie 3 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy

>WNIOSEK A2 LUB A3

>LISTA ZAŁĄCZNIKÓW A 2 LUB A 3

>zał. nr 1 oświadczenie o dochodach

>zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

>zał. nr 3 Oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle

>zał. nr 4a zaświadczenie lekarskie

>zał. nr 4b zaświadczenie lekarskie

>zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika

>zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu

 

Obszar A zadanie 4 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu ( dla osób z dysfunkcją narządu słuchu)

>WNIOSEK A4

>LISTA ZAŁĄCZNIKÓW A4

>zał. nr 1 oświadczenie o dochodach

>zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

>zał. nr 3 Oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle

>zał. nr 4c zaświadczenie lekarskie

>zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika

>zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu

 

Obszar B zadanie 1, Obszar B zadanie 3 i Obszar B zadanie 4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

>WNIOSEK B1, B3 LUB B4

>LISTA ZAŁĄCZNIKÓW B1, B3 LUB B4

>zał. nr 1 oświadczenie o dochodach

>zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

>zał. nr 3 Oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle

>zał. nr 4c zaświadczenie lekarskie

>zał. nr 4d zaświadczenie lekarskie

>zał. nr 4e zaświadczenie lekarskie

>zał. nr 4f zaświadczenie lekarskie

>zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika

>zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu

 

Obszar B zadanie 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania

>WNIOSEK B2

>LISTA ZAŁĄCZNIKÓW B2

>zał. nr 1 oświadczenie o dochodach

>zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

>zał. nr 3 oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle

>zał. nr 4d zaświadczenie lekarskie

>zał. nr 4e zaświadczenie lekarskie

>zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika

>zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu

 

Obszar B zadanie 5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu

>WNIOSEK B5

>LISTA ZAŁĄCZNIKÓW B5

>zał. nr 1 oświadczenie o dochodach

>zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

>zał. nr 3 oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle

>zał. nr 4d zaświadczenie lekarskie zał. nr 4e zaświadczenie lekarskie

>zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika

>zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu

 

Obszar C zadanie 1 – pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

>WNIOSEK C1

>LISTA ZAŁĄCZNIKÓW C1

>zał. nr 1 oświadczenie o dochodach

>zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

>zał. nr 3 oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle

>zał. nr 4g zaświadczenie lekarskie

>zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika

>zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu

 

Obszar C zadanie 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

>WNIOSEK C2

>LISTA ZAŁĄCZNIKÓW C2

zał. nr 1 oświadczenie o dochodach

zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

zał. nr 3 oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle

zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika

zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu

 

Obszar C zadanie 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości

>WNIOSEK C3

>LISTA ZAŁĄCZNIKÓW C3

zał. nr 1 oświadczenie o dochodach

zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

zał. nr 3 oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle

zał. nr 4h zaświadczenie lekarskie

zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika

zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu

zał. nr 7 do formularza wniosku (oferty) – C3

 

Obszar C zadanie 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, wktórej zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne ( co najmniej na III poziomie jakości)

>WNIOSEK C4

>LISTA ZAŁĄCZNIKÓW C4

zał. nr 1 oświadczenie o dochodach

zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

zał. nr 3 oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle

zał. nr 4h zaświadczenie lekarskie

zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika

zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu

zał. nr 7 do formularza wniosku (oferty) – C4

 

Obszar C zadanie 5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego

>WNIOSEK C5

>LISTA ZAŁĄCZNIKÓW C5

zał. nr 1 oświadczenie o dochodach

zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

zał. nr 3 oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle

zał. nr 4i zaświadczenie lekarskie

zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika

zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu

zał. nr 7 do formularza wniosku (oferty) – C4

 

Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej

>WNIOSEK D

>LISTA ZAŁĄCZNIKÓW OBSZAR D

zał. nr 1 oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia

zał. nr 2 oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

zał. nr 3 zaświadczenie o zatrudnieniu

zał. nr 4 oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle

_____________________________________________________________________________________________________

 

Wielkość czcionki
Kontrast