PFRON – wnioski do pobrania

Turnusy rehabilitacyjne:

Wniosek o dofinansowanie do turnusu rehabilitacyjnego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych:


Przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze:

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze:


Sprzęt rehabilitacyjny:

Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych ze środków PFRON:


Bariery funkcjonalne – likwidacja barier architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu się:

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier funkcjonalnych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej:


Sport, kultura, rekreacja i turystyka osób niepełnosprawnych:

Termin składania – 30 listopada roku poprzedzającego rok realizacji.

Wniosek na 2022 rok

Lista wymaganych załączników:

  1. Oświadczenie rachunek bankowy – Załącznik Nr 1  >>pobierz<< 
  2. Oświadczenie o braku zobowiązań wobec PFRON, ZUS, US – Załącznik Nr 2 >>pobierz<<
  3. Oświadczenie Zakład Pracy Chronionej – Załącznik Nr 3 >>pobierz<<
  4. Oświadczenie o posiadaniu statusu przedsiębiorcy – załącznik Nr 4 >>pobierz<<
  5. Oświadczenie o posiadaniu statusu płatnika podatku VAT – Załącznik Nr 5  >>pobierz<<
  6. Oświadczenie o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku – Załącznik Nr 6  >>pobierz<<
  7. Oświadczenie o zapewnieniu odpowiednich do potrzeb osób niepełnosprawnych warunków technicznych i lokalowych do realizacji zadania – załącznik Nr 7 >>pobierz<<
  8. Oświadczenie o zapewnieniu środków własnych na realizację zadania – załącznik Nr 8 >>pobierz<<
  9. Imienny wykaz osób niepełnosprawnych oraz ich opiekunów objętych wnioskiem z podaniem miejsca zamieszkania oraz stopnia niepełnosprawności – załącznik Nr 9 >>pobierz<<
  10. Klauzula RODO,  >>pobierz<<
  11. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub wydruk z centralnej ewidencji działalności gospodarczej /ważny 3 miesiące/,
  12. Statut wnioskodawcy,
  13. Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo),
  14. Dokumenty świadczące o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku.

Jeżeli wnioskodawca jest również zakładem pracy chronionej lub podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą w rozumieniu ustawy z dnia 6 marca 2018 r. prawo przedsiębiorców (Dz. U. 2021 poz. 162) dołącza do wniosku:

  1. Zaświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie,
  2. Informację o każdej innej pomocy niż de minimis, jaką otrzymał wnioskodawca w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis,
  3. Potwierdzona kopia decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej – kserokopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy,
  4. Informacje o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed datą złożenia wniosku – dotyczy zakłady pracy chronionej.

Uwaga!

Dokumenty w kserokopii winny być potwierdzone „za zgodność z oryginałem” przez osobę uprawnioną.

Na żądanie PCPR w Jaśle wnioskodawca zobowiązany jest przedłożyć oryginały dokumentów.

_________________________________________________________________________________________________

FORMULARZE WNIOSKÓW MODUŁ I ORAZ MODUŁ II PROGRAMU „POMOC OSOBOM NIEPEŁNOSPRAWNYM POSZKODOWANYM W WYNIKU ŻYWIOŁU LUB SYTUACJI KRYZYSOWYCH WYWOŁANYCH CHOROBAMI ZAKAŹNYMI”

 

>>>WNIOSEK_MODUŁ I<<<

 

>>>WNIOSEK_MODUŁ II<<<

 

_______________________________________________________________________________________________________________

FORMULARZE WNIOSKÓW
AKTYWNY SAMORZĄD
2021 ROK  (pliki PDF)

MODUŁ I

Obszar A zadanie 1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu (dla osób z dysfunkcją narządu ruchu)

>WNIOSEK A1

***PROŚBA O PRZYWRÓCENIE TERMINU NA ZLOŻENIE WNIOSKU***

>LISTA ZAŁĄCZNIKÓW A1

>zał. nr 1 oświadczenie o dochodach

>zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

>zał. nr 3 oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle

>zał. nr 4a zaświadczenie lekarskie

>zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika

>zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu 

 

Obszar A zadanie 2 lub obszar A zadanie 3 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy

>WNIOSEK A2 lub A3

***PROŚBA O PRZYWRÓCENIE TERMINU NA ZLOŻENIE WNIOSKU***

>LISTA ZAŁĄCZNIKÓW A2 lub A3

>zał. nr 1 oświadczenie o dochodach

>zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

>zał. nr 3 oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle

>zał. nr 4a zaświadczenie lekarskie

>zał. nr 4b zaświadczenie lekarskie

>zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika

>zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu 

 

Obszar A zadanie 4 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu ( dla osób z dysfunkcją narządu słuchu)

>WNIOSEK A4

***PROŚBA O PRZYWRÓCENIE TERMINU NA ZLOŻENIE WNIOSKU***

>LISTA ZAŁĄCZNIKÓW A4

>zał. nr 1 oświadczenie o dochodach

>zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

>zał. nr 3 oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle

>zał. nr 4c zaświadczenie lekarskie

>zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika

>zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu 

 

Obszar B zadanie 1, Obszar B zadanie 3 i Obszar B zadanie 4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

>WNIOSEK B1, B3 LUB B4

***PROŚBA O PRZYWRÓCENIE TERMINU NA ZLOŻENIE WNIOSKU***

>LISTA ZAŁĄCZNIKÓW B1, B3 LUB B4

>zał. nr 1 oświadczenie o dochodach

>zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

>zał. nr 3 oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle

>zał. nr 4c zaświadczenie lekarskie

>zał. nr 4d zaświadczenie lekarskie

>zał. nr 4e zaświadczenie lekarskie

>zał. nr 4f zaświadczenie lekarskie

>zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika

>zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu 

 

Obszar B zadanie 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania

>WNIOSEK B2

***PROŚBA O PRZYWRÓCENIE TERMINU NA ZLOŻENIE WNIOSKU***

>LISTA ZAŁĄCZNIKÓW B 2

>zał. nr 1 oświadczenie o dochodach

>zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

>zał. nr 3 oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle

>zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika

>zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu 

 

Obszar B zadanie 5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu

>WNIOSEK B5

***PROŚBA O PRZYWRÓCENIE TERMINU NA ZLOŻENIE WNIOSKU***

>LISTA ZAŁĄCZNIKÓW B5

>zał. nr 1 oświadczenie o dochodach

>zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

>zał. nr 3 oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle

>zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika

>zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu 

 

Obszar C zadanie 1 – pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

>WNIOSEK C1

***PROŚBA O PRZYWRÓCENIE TERMINU NA ZLOŻENIE WNIOSKU***

>LISTA ZAŁĄCZNIKÓW C1

>zał. nr 1 oświadczenie o dochodach

>zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

>zał. nr 3 oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle

>zał. nr 4g zaświadczenie lekarskie

>zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika

>zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu 

 

Obszar C zadanie 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

>WNIOSEK C2

***PROŚBA O PRZYWRÓCENIE TERMINU NA ZLOŻENIE WNIOSKU***

>LISTA ZAŁĄCZNIKÓW C2

>zał. nr 1 oświadczenie o dochodach

>zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

>zał. nr 3 oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle

>zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika

>zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu 

 

Obszar C zadanie 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości

>WNIOSEK C3

***PROŚBA O PRZYWRÓCENIE TERMINU NA ZLOŻENIE WNIOSKU***

>LISTA ZAŁĄCZNIKÓW C3

>zał. nr 1 oświadczenie o dochodach

>zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

>zał. nr 3 oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle

>zał. nr 4h zaświadczenie lekarskie

>zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika

>zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu 

>zał. nr 7 do formularza wniosku (oferty) – C3

 

Obszar C zadanie 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, wktórej zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne ( co najmniej na III poziomie jakości)

>WNIOSEK C4

***PROŚBA O PRZYWRÓCENIE TERMINU NA ZLOŻENIE WNIOSKU***

>LISTA ZAŁĄCZNIKÓW C4

>zał. nr 1 oświadczenie o dochodach

>zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

>zał. nr 3 oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle

>zał. nr 4h zaświadczenie lekarskie

>zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika

>zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu 

>zał. nr 7 do formularza wniosku (oferty) – C4

 

Obszar C zadanie 5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego

>WNIOSEK C5

***PROŚBA O PRZYWRÓCENIE TERMINU NA ZLOŻENIE WNIOSKU***

>LISTA ZAŁĄCZNIKÓW C5

>zał. nr 1 oświadczenie o dochodach

>zał. nr 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych

>zał. nr 3 oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle

>zał. nr 4i zaświadczenie lekarskie

>zał. nr 5 oświadczenie pełnomocnika

>zał. nr 6 zaświadczenie o zatrudnieniu 

 

Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej

>WNIOSEK D

>LISTA ZAŁĄCZNIKÓW OBSZAR D

zał. nr 1 oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia

zał. nr 2 oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

zał. nr 3 zaświadczenie o zatrudnieniu

zał. nr 4 oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle

zał. nr 5 koszty pobytu dziecka w placówce

_____________________________________________________________________________________________________

 

Wielkość czcionki
Kontrast