PFRON – wnioski do pobrania
Turnusy rehabilitacyjne:
Wniosek o dofinansowanie do turnusu rehabilitacyjnego ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych:
Przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze:
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze:
Sprzęt rehabilitacyjny:
Wniosek o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób niepełnosprawnych ze środków PFRON:
Bariery funkcjonalne – likwidacja barier architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu się:
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier funkcjonalnych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej:
Sport, kultura, rekreacja i turystyka osób niepełnosprawnych:
Termin składania – 30 listopada roku poprzedzającego rok realizacji.
Lista wymaganych załączników:
- Oświadczenie rachunek bankowy – Załącznik Nr 1 >>pobierz<<
- Oświadczenie o braku zobowiązań wobec PFRON, ZUS, US – Załącznik Nr 2 >>pobierz<<
- Oświadczenie Zakład Pracy Chronionej – Załącznik Nr 3 >>pobierz<<
- Oświadczenie o posiadaniu statusu przedsiębiorcy ? załącznik Nr 4 >>pobierz<<
- Oświadczenie o posiadaniu statusu płatnika podatku VAT ? Załącznik Nr 5 >>pobierz<<
- Oświadczenie o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku ? Załącznik Nr 6 >>pobierz<<
- Oświadczenie o zapewnieniu odpowiednich do potrzeb osób niepełnosprawnych warunków technicznych i lokalowych do realizacji zadania ? załącznik Nr 7 >>pobierz<<
- Oświadczenie o zapewnieniu środków własnych na realizację zadania ? załącznik Nr 8 >>pobierz<<
- Imienny wykaz osób niepełnosprawnych oraz ich opiekunów objętych wnioskiem z podaniem miejsca zamieszkania oraz stopnia niepełnosprawności – załącznik Nr 9 >>pobierz<<
- Klauzula RODO, >>pobierz<<
- Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego lub wydruk z centralnej ewidencji działalności gospodarczej /ważny 3 miesiące/,
- Statut wnioskodawcy,
- Sposób reprezentacji (pełnomocnictwo),
- Dokumenty świadczące o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku.
Jeżeli wnioskodawca jest również zakładem pracy chronionej lub podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą w rozumieniu ustawy z dnia 6 marca 2018 r. prawo przedsiębiorców (Dz. U. 2021 poz. 162) dołącza do wniosku:
- Zaświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie,
- Informację o każdej innej pomocy niż de minimis, jaką otrzymał wnioskodawca w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis,
- Potwierdzona kopia decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej ? kserokopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy,
- Informacje o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed datą złożenia wniosku ? dotyczy zakłady pracy chronionej.
Uwaga!
Dokumenty w kserokopii winny być potwierdzone ?za zgodność z oryginałem? przez osobę uprawnioną.
Na żądanie PCPR w Jaśle wnioskodawca zobowiązany jest przedłożyć oryginały dokumentów.
_________________________________________________________________________________________________
FORMULARZE WNIOSKÓW MODUŁ I ORAZ MODUŁ II PROGRAMU ?POMOC OSOBOM NIEPEŁNOSPRAWNYM POSZKODOWANYM W WYNIKU ŻYWIOŁU LUB SYTUACJI KRYZYSOWYCH WYWOŁANYCH CHOROBAMI ZAKAŹNYMI?
_______________________________________________________________________________________________________________
FORMULARZE WNIOSKÓW
AKTYWNY SAMORZĄD
2022 ROK (pliki PDF)
MODUŁ I
Obszar A zadanie 1 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu (dla osób z dysfunkcją narządu ruchu)
zał. 1 Oświadczenie o dochodach
zał. 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
zał. 3 Oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle
zał. 4a zaświadczenie lekarskie A1, A2
zał. 6 zaświadczenie o zatrudnieniu
Obszar A zadanie 2 lub obszar A zadanie 3 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy
Wniosek AS A2-3 (P) – 2022 (1)
zał. 1 Oświadczenie o dochodach
zał. 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
zał. 3 Oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle
zał. 4a zaświadczenie lekarskie A1, A2
zał. 6 zaświadczenie o zatrudnieniu
Obszar A zadanie 4 – pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu ( dla osób z dysfunkcją narządu słuchu)
zał. 1 Oświadczenie o dochodach
zał. 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
zał. 3 Oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle
zał. 4 c zaświadczenie lekarskie A4 i B4
zał. 6 zaświadczenie o zatrudnieniu
Obszar B zadanie 1, Obszar B zadanie 3 i Obszar B zadanie 4 – pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania
LISTA ZAŁĄCZNIKÓW B 1 lub B 3 lub B 4
Wniosek AS B1-3-4 – 2022 (P) (1)
zał. 1 Oświadczenie o dochodach
zał. 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
zał. 3 Oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle
zał. 4 c zaświadczenie lekarskie A4 i B4
zał. 4 d zaświadczenie lekarskie B1 dysfunkcja kg
zał. 4 e zaświadczenie lekarskie B1 wzrok
zał. 4 f zaswiadczenie lekarskie B3
zał. 6 zaświadczenie o zatrudnieniu
Obszar B zadanie 2 – dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
zał. 1 Oświadczenie o dochodach
zał. 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
zał. 3 Oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle
zał. 6 zaświadczenie o zatrudnieniu
Obszar B zadanie 5 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu
zał. 1 Oświadczenie o dochodach
zał. 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
zał. 3 Oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle
zał. 6 zaświadczenie o zatrudnieniu
Obszar C zadanie 1 – pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
zał. 1 Oświadczenie o dochodach
zał. 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
zał. 3 Oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle
zał. 4 b zaświadczenie lekarskie
zał. 6 zaświadczenie o zatrudnieniu
Obszar C zadanie 2 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
zał. 1 Oświadczenie o dochodach
zał. 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
zał. 3 Oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle
zał. 6 zaświadczenie o zatrudnieniu
Obszar C zadanie 3 – pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości
zał. 1 Oświadczenie o dochodach
zał. 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
zał. 3 Oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle
zał. 6 zaświadczenie o zatrudnieniu
zał. 7 do formularza wniosku (oferty)
Obszar C zadanie 4 – pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, wktórej zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne ( co najmniej na III poziomie jakości)
zał. 1 Oświadczenie o dochodach
zał. 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
zał. 3 Oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle
zał. 6 zaświadczenie o zatrudnieniu
zał. nr 8 do formularza wniosku (oferty) – C4
Obszar C zadanie 5 – pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego
zał. 1 Oświadczenie o dochodach
zał. 2 oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
zał. 3 Oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle
zał. 4g zaświadczenie lekarskie C 5
zał. 6 zaświadczenie o zatrudnieniu
Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej
zał. 1 Oświadczenie o dochodach zał. 2 Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych
zał. 3 Zaświadczenie o zatrudnieniu
zał. 4 Oświadczenie o ubieganiu się za pośrednictwem PCPR w Jaśle
_____________________________________________________________________________________________________
