WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE

1. Kopia posiadanego orzeczenia o niepełnosprawności lub wypisu z treści orzeczenia:
– o stopniu niepełnosprawności lub o zaliczeniu do jednej z trzech grup inwalidów lub o całkowitej/częściowej niezdolności do pracy/ niezdolności do samodzielnej egzystencji, o niezdolności do pracy w gospodarstwo rolnym (wydane przed dniem 1 stycznia 1998 r.) lub niepełnosprawności przed ukończeniem 16 roku życia- oryginał do wglądu;

2. Kopia zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze potwierdzona za zgodność z oryginałem przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie;

3. Faktura potwierdzająca zakup, zawierająca całkowity koszt przedmiotu, kwotę udziału NFZ i kwotę udziału własnego klienta albo faktura pro- forma lub inna oferta cenowa określająca cenę nabycia, kwotę opłaconą w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i kwotę udziału własnego;

4. Kopia postanowienia sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego ( oryginał do wglądu), jeżeli wnioskodawca działa poprzez opiekuna pranego lub kopia pełnomocnictwa ( oryginał do wglądu), w przypadku, gdy w imieniu Wnioskodawcy z wnioskiem występuje jego pełnomocnik.

Font Resize
Contrast